海南新農(nóng)合智能審核控費(fèi) “鐵柵欄”嚴(yán)防騙保

　　?？诰W(wǎng)5月8日消息（?？谕韴?bào)全媒體記者李晶晶）一位36歲女姓，醫(yī)院診斷為盆腔良性瘤，安排住院3天花費(fèi)1619元，但報(bào)銷時(shí)被查出問(wèn)題：看起來(lái)并不多的費(fèi)用中檢查費(fèi)用1400余元，占醫(yī)療總費(fèi)用的87%。換句話說(shuō)，醫(yī)院對(duì)這位患者沒(méi)用什么藥，檢查過(guò)度，讓沒(méi)有達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院，存在套取新農(nóng)合資金的嫌疑。

　　這是被海南省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)查出的一個(gè)案例。日前在?？谡匍_的全國(guó)新農(nóng)合基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，海南省衛(wèi)生計(jì)生委提供的最新數(shù)據(jù)，去年我省新農(nóng)合通過(guò)智能審核系統(tǒng)一共發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題病歷47.4萬(wàn)份，拒付違規(guī)費(fèi)用1850萬(wàn)元，有效防止了新農(nóng)合基金的重大損失。

　　傳統(tǒng)方式審核效率低 騙保案件頻發(fā)

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，海南省新農(nóng)合管理近500萬(wàn)農(nóng)民，年住院、門診報(bào)銷人次達(dá)1100萬(wàn)左右。但是，全省各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦人員僅110余人，只能采取隨機(jī)抽查進(jìn)行審核。人少、錢多、審核效率低、騙保漏洞大，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)率低，無(wú)法滿足審核工作需要。

　　這樣的局面，導(dǎo)致騙保案例頻發(fā)：比如海南瓊海市參合農(nóng)民利用虛假住院病歷騙取醫(yī)?；穑姘溉藛T多達(dá)100多人；海南省安寧醫(yī)院在2009年至2012年間，采取掛床住院等虛假手段騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)2414萬(wàn)元等。這些案件的發(fā)生，促使海南省開發(fā)智能審核系統(tǒng)。2014年3月，海南自主開發(fā)的新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)試運(yùn)行，當(dāng)年10月，在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面使用。

　　智能審核效率高 控費(fèi)效果明顯

　　海南省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)潘文利介紹，臨床路徑是海南新農(nóng)合智能審核的基本依據(jù)。

　　海南通過(guò)優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量、完善審核規(guī)則、規(guī)范審核流程，并設(shè)定相應(yīng)指標(biāo)。智能審核系統(tǒng)每日對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)首先自動(dòng)審核，識(shí)別為違規(guī)報(bào)銷則直接拒付。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似問(wèn)題報(bào)銷病例，合管辦逐條進(jìn)行審核，如仍有疑問(wèn)則“掛起處理”，由醫(yī)院進(jìn)行申訴和反饋，如仍有問(wèn)題，合管辦組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查。

　　智能系統(tǒng)探費(fèi)效果非常明顯。潘文利介紹，以前人工抽查一份病例需要30分種，還不準(zhǔn)確，而智能系統(tǒng)每秒能審核100余份病例，非常精準(zhǔn)。

　　智能系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的療診行為效果也非常明顯。采用智能系統(tǒng)初期，問(wèn)題病歷發(fā)現(xiàn)率和準(zhǔn)確率躍升，疑似問(wèn)題病例發(fā)現(xiàn)率住院和門診分別為43.1%和26%，經(jīng)過(guò)8個(gè)月的運(yùn)行，則迅速下降到5.6%和2.4%。

　　目前，海南系統(tǒng)依托省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，已將全省絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入審核范圍，尤其是把數(shù)量龐大、監(jiān)管薄弱的村衛(wèi)生室納入進(jìn)來(lái)。從參合身份驗(yàn)證、就診次數(shù)到就診行為，從用藥、檢查到治療，審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了診療過(guò)程全覆蓋，形成了一道控費(fèi)的“鐵柵欄”。有效緩解了海南新農(nóng)合基金“穿底”的壓力。海南省衛(wèi)生計(jì)生委吳明副主任介紹，2014年，海南全省新農(nóng)合基金運(yùn)行安全有效，實(shí)現(xiàn)了平衡運(yùn)行，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，參合農(nóng)民受益比上一年增長(zhǎng)了7.13%。

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