我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該是一個(gè)多元化的體系，既有公立醫(yī)院，也有民辦醫(yī)院，既有獨(dú)資醫(yī)院，也有合資醫(yī)院。必須打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，通過(guò)開(kāi)放市場(chǎng)、借助外力來(lái)促使中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的改革，讓那些態(tài)度惡劣、服務(wù)水平不足、收費(fèi)不合理的醫(yī)院出局，形成真正合理、高效的市場(chǎng)。

　　國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任 劉國(guó)恩

　　世上沒(méi)有免費(fèi)的醫(yī)療

　　為國(guó)民提供醫(yī)療服務(wù)，目前國(guó)際上通行的籌資模式主要有兩種，要么是走稅收，要么是買保險(xiǎn)。

　　有些國(guó)家會(huì)在征稅的同時(shí)，為本國(guó)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行籌資。如加拿大等高稅負(fù)國(guó)家的國(guó)民，在繳納一般稅收時(shí)，稅金里還包含著一部分將用于該國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的專項(xiàng)資金。政府把這些資金有針對(duì)性地投入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，使得國(guó)民不需要再額外繳納費(fèi)用即可獲得醫(yī)療服務(wù)，大家習(xí)慣上把這種醫(yī)療服務(wù)模式稱為“免費(fèi)醫(yī)療”。

　　世界上沒(méi)有免費(fèi)的午餐，更沒(méi)有免費(fèi)的醫(yī)療。這種通過(guò)一般稅收建立起來(lái)的醫(yī)療服務(wù)，并不是一分錢都不用出的醫(yī)療服務(wù)。所謂的免費(fèi)，說(shuō)白了還是羊毛出在羊身上。

　　至于第二種通過(guò)買保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)籌資的模式，我們都比較了解，因?yàn)橹袊?guó)就屬于這種方式。國(guó)務(wù)院在2009年推行新醫(yī)改方案時(shí)就已明確，我們國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)籌資模式走的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)道路。

　　采用購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)方式來(lái)籌資的國(guó)家，要么是在征稅時(shí)沒(méi)有征收將要用于醫(yī)療服務(wù)的資金，要么就是這部分資金的征收比例不大，不足以覆蓋全民醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支出，所以當(dāng)這些國(guó)家的國(guó)民想要參與國(guó)家提供的醫(yī)療服務(wù)體系時(shí)，還需要通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　我國(guó)現(xiàn)有三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：一是在1998年開(kāi)始建立的，由用人單位和職工共同繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是自2007年開(kāi)始推行的，以城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的城鎮(zhèn)居民為主要參保對(duì)象的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；三是在2002年開(kāi)始實(shí)行的，覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療采用的都是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，政府補(bǔ)貼占大頭兒，個(gè)人繳納小部分(實(shí)際上，政府所繳納的費(fèi)用也來(lái)自于國(guó)民稅收)。

　　在加入國(guó)家基本醫(yī)保后，如果你要使用醫(yī)療服務(wù)，只需繳納在保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋范圍之外發(fā)生的費(fèi)用。

　　我國(guó)由于人口眾多且經(jīng)濟(jì)實(shí)力有限，目前還不能做到保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)全額報(bào)銷，大約只能報(bào)銷范圍內(nèi)發(fā)生費(fèi)用的60%左右，但我國(guó)已明確提出要在2015年，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保報(bào)銷75%的目標(biāo)。

　　兩種籌資模式孰優(yōu)孰劣？目前業(yè)內(nèi)的觀點(diǎn)是：各具優(yōu)缺點(diǎn)。

　　對(duì)于老百姓而言，以稅收來(lái)籌資的方式無(wú)疑更加簡(jiǎn)單易操作。但這種模式的最大弊端在于：一、人們?cè)谑褂眠@種醫(yī)療時(shí)，會(huì)產(chǎn)生這是“免費(fèi)醫(yī)療”的錯(cuò)覺(jué)，從而失去成本控制意識(shí)。二、老百姓無(wú)法主動(dòng)選擇所接受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，無(wú)論國(guó)家提供何種水平的醫(yī)療服務(wù)，都只能接受。

　　而通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行籌資的模式雖然流程相對(duì)復(fù)雜，但卻給了公民更大的選擇權(quán)。我們既可以選擇是否參保，也可以選擇參保的種類和標(biāo)準(zhǔn)。雖然中國(guó)目前還沒(méi)能為國(guó)民提供更多的選擇余地，但隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，未來(lái)可供大家選擇的保險(xiǎn)種類會(huì)越來(lái)越多。

　　我國(guó)從2009年確立國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展速度很快，從六、七年前只有約六成人可以參加由國(guó)家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展到如今全國(guó)已有97%的人都享受到了國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　但是需要看清的是，明確籌資模式只是解決了“誰(shuí)來(lái)買單、如何買單”的問(wèn)題，要想為國(guó)民提供真正有效的醫(yī)療服務(wù)，還要搞清楚“由誰(shuí)來(lái)提供”的問(wèn)題。應(yīng)該說(shuō)，選擇醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)模式要比選擇籌資模式更加艱難。畢竟籌資只是資金問(wèn)題，而供應(yīng)模式還牽扯到服務(wù)主體之間的關(guān)系與利益。

　　中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系是建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的，我國(guó)有將近兩萬(wàn)所公立醫(yī)院，盡管全國(guó)200多萬(wàn)醫(yī)生幾乎大都工作在公立醫(yī)療服務(wù)體系，但是我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)還是在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)法滿足國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。之所以會(huì)出現(xiàn)“看病難，看病貴”這些問(wèn)題，說(shuō)到底都是因?yàn)榉?wù)供應(yīng)跟不上需求增長(zhǎng)，缺口越來(lái)越大，必然導(dǎo)致醫(yī)療資源越來(lái)越貴、越來(lái)越難以獲得。

　　從世界各國(guó)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)可以看出，由于公立服務(wù)醫(yī)療體系存在自身動(dòng)力不足、積極性不高、任務(wù)目標(biāo)不明確等問(wèn)題，因此凡是通過(guò)政府行政手段來(lái)安排醫(yī)療服務(wù)體系的，效率大多很低。

　　在筆者看來(lái)，要想讓中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的供應(yīng)能力出現(xiàn)顯著、持續(xù)的增長(zhǎng)，真正解放醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)力，必須開(kāi)放我們的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。因?yàn)橹挥虚_(kāi)放了市場(chǎng)，才有可能展開(kāi)良性競(jìng)爭(zhēng)，促使體系內(nèi)與體系外的資源形成更好的動(dòng)力和激勵(lì)，最大限度地提供服務(wù)。

　　不開(kāi)放就意味著政府要大包大攬。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)很快，再加上未來(lái)保險(xiǎn)體系的不斷完善，想要通過(guò)政府之手來(lái)徹底解決醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力難題，這幾乎是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)。

　　筆者以為，想要從根本上提高我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力，建立一個(gè)穩(wěn)定增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，就必須要改革，要通過(guò)開(kāi)放市場(chǎng)來(lái)獲得廣大社會(huì)力量的支持。

　　首先，社會(huì)力量能夠大幅度豐富醫(yī)療服務(wù)資源，并為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)帶來(lái)很多新技術(shù)和新型管理模式。其次，社會(huì)投資是追求回報(bào)的，社會(huì)力量加入后會(huì)把我們現(xiàn)在最缺失的、“以效率為中心”的原則引入醫(yī)療服務(wù)體系中。第三，社會(huì)力量的進(jìn)入將幫助我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)形成更加優(yōu)質(zhì)、有序的競(jìng)爭(zhēng)?，F(xiàn)有公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)并不是真正意義上的競(jìng)爭(zhēng)。在優(yōu)勝劣汰、適者生存的環(huán)境下，公立醫(yī)院自身也會(huì)得到大幅度的提高與發(fā)展。

　　公立醫(yī)院改革不能靠“自身覺(jué)悟”

　　為什么大家都說(shuō)公立醫(yī)院改革是一塊難啃的硬骨頭？因?yàn)殡S著改革的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院的改革將會(huì)引發(fā)一場(chǎng)利益格局的大調(diào)整。

　　為什么公立醫(yī)院改革改了這么多年，效果一直不明顯？因?yàn)楝F(xiàn)在這些改革全是在行政部門的牽頭下操作的。

　　如果我們只靠這些體制內(nèi)的人通過(guò)提高覺(jué)悟、提高能力、提高認(rèn)知的方式去改革公立醫(yī)院，無(wú)論再等多少年，所謂公立醫(yī)院的改革效果都不會(huì)比現(xiàn)在好多少。

　　“開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)”，這項(xiàng)要求在2009年國(guó)務(wù)院第一版醫(yī)改方案中出現(xiàn)過(guò)，在2010年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》中出現(xiàn)過(guò)，在2012年國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中出現(xiàn)過(guò)，在國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》的中出現(xiàn)過(guò)。為什么這項(xiàng)在中央層面上早就明確確立的政策至今沒(méi)有得到妥善落實(shí)？為什么中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)市場(chǎng)的改革步伐如此之慢？問(wèn)題就出在各地方政府和各級(jí)行政部門身上。

　　再好的政策也要靠行政部門來(lái)推動(dòng)。如果行政部門在推動(dòng)中央文件時(shí)打了折扣，必然會(huì)影響到文件落實(shí)的時(shí)間、效果與力度。

　　為什么就連深圳推行醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這項(xiàng)完全符合中央政策的改革都會(huì)胎死腹中？就是因?yàn)楦母飼?huì)影響一些人的現(xiàn)有利益。部分行政部門的人員之所以要在政策推行過(guò)程中設(shè)置障礙，是因?yàn)槭袌?chǎng)一旦開(kāi)放，他們手上可以支配的權(quán)力就會(huì)受到約束；社會(huì)力量進(jìn)入后，行政部門的角色將從一個(gè)直接支配各項(xiàng)資源的部門轉(zhuǎn)成一個(gè)服務(wù)性部門。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，只要市場(chǎng)上還是公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的局面，他們就擁有支配權(quán)與控制權(quán)。這種權(quán)力欲會(huì)讓行政部門和工作人員有意或無(wú)意地做出一些同社會(huì)發(fā)展方向不一致的行為。

　　所以說(shuō)，解決醫(yī)療服務(wù)體系的供應(yīng)問(wèn)題，不能指望著靠自身體制內(nèi)的措施去完成與解決。倒逼出來(lái)的改革也許會(huì)比我們靠自身覺(jué)悟的改革效果來(lái)得更好。